Нужна помощь?

Ваши фамилия, имя, отчество *

Оставьте это поле пустым.

Какая помощь вам необходима? *

Выездная паллиативная службаСоциальная передышкаЮридическая консультацияСоциальная консультацияСтационарная помощьКонсультация по нутритивной поддержке (диетолога)Консультация эрготерапевтаКонсультация психолога

Кем вы приходитесь пациенту? *

ФИО пациента *

Дата рождения пациента *

Адрес по месту прописки *

Адрес по месту проживания *

Диагноз *

Диагнозы сопутствующие *

Наличие паллиативного статуса *

ДаНетСчитаем необходимым получить

Имеются у пациента: *

ГастростомаТрахеостомаКислородная зависимостьЗондНичего из вышеперечисленного

Какие были госпитализации за последние 2 года? *

Двигательная активность пациента (Может ли ходить? Стоять? Сидеть? Удерживает ли голову?) *

Отмечается ли судорожная активность? *

Есть ли болевой синдром? *

Динамика в состоянии за последние 2 года *

Какую помощь ваша семья хотела бы получать от Хосписа «Вкус Жизни»? *

Электронная почта *

Номер телефона *

Медицинская выписка *

Заключение ВК (при наличии)

Согласие на обработку персональных данных *