Нужна помощь?

Поля со звёздочкой * обязательны для заполнения

    Ваши фамилия, имя, отчество *

    Какая помощь вам необходима? *

    Кем вы приходитесь пациенту? *

    ФИО пациента *

    Дата рождения пациента *

    Адрес по месту прописки *

    Адрес по месту проживания *

    Диагноз *

    Диагнозы сопутствующие *

    Наличие паллиативного статуса *

    Имеются у пациента: *

    Какие были госпитализации за последние 2 года? *

    Двигательная активность пациента (Может ли ходить? Стоять? Сидеть? Удерживает ли голову?) *

    Отмечается ли судорожная активность? *

    Есть ли болевой синдром? *

    Динамика в состоянии за последние 2 года *

    Какую помощь ваша семья хотела бы получать от Хосписа «Вкус Жизни»? *

    Электронная почта *

    Номер телефона *

    Медицинская выписка *

    Заключение ВК (при наличии)

    Согласие на обработку персональных данных *