Нужна помощь? Поля со звёздочкой * обязательны для заполнения Ваши фамилия, имя, отчество * Какая помощь вам необходима? * Выездная паллиативная службаСоциальная передышкаЮридическая консультацияСоциальная консультацияСтационарная помощьДругое Кем вы приходитесь пациенту? * ФИО пациента * Дата рождения пациента * Адрес по месту прописки * Адрес по месту проживания * Диагноз * Диагнозы сопутствующие * Наличие паллиативного статуса * ДаНетСчитаем необходимым получить Имеются у пациента: * ГастростомаТрахеостомаКислородная зависимостьЗондНичего из вышеперечисленного Какие были госпитализации за последние 2 года? * Двигательная активность пациента (Может ли ходить? Стоять? Сидеть? Удерживает ли голову?) * Отмечается ли судорожная активность? * Есть ли болевой синдром? * Динамика в состоянии за последние 2 года * Какую помощь ваша семья хотела бы получать от Хосписа «Вкус Жизни»? * Электронная почта * Номер телефона * Медицинская выписка * Заключение ВК (при наличии) Согласие на обработку персональных данных *